Je dιsire soutenir laction
DECAN
Nom/Prιnom :
Adresse postale :
..
.
..
.
E-mail :
Tιlιphone fixe :
..
...
Tιlιphone mobile :
.
..
1°) En devenant adhιrent
* :
q Je verse ma cotisation de 5 000 FDJ
ET/OU
2°) En devenant membre
donateur :
q Je verse un don de
FDJ
En lettres :
...
.
Date :
/
/
. Signature :
* Je
recevrai les informations des rιalisations de lassociation